갑작스러운 질병으로 큰 수술을 받거나, 장기적인 치료가 필요할 때 가장 큰 걱정 중 하나는 높은 의료비 부담입니다.
개인별로 1년에 낼 수 있는 의료비 상한선이 있다는 것 알고 계셨나요?
1년간 내가 쓴 의료비 중 급여부분 총액이 나라에서 정하는 상한액을 초과했을 경우 그 초과분을 돌려받을 수 있습니다.
이번 글에서는 비싼 의료비 부담을 덜어주는 본인부담 상한제에 대해서 살펴보겠습니다.
본인부담 상한제란?
본인부담 상한제는 소득에 따라 의료비 부담의 상한선을 정해, 그 금액을 초과하는 의료비를 환급해주는 제도입니다.
즉, 개인이 1년 동안 부담한 건강료 적용 의료비가 소득 수준에 따른 상한액을 넘는 경우, 그 초과 금액을 돌려받을 수 있습니다.
급여 항목에 해당하는 진료비만 계산되며, 비급여 항목이나 상급병실료는 제외됩니다.
2024년 기준, 소득구간에 따라 본인부담 상한액은 1분위(저소득층) 87만 원, 10분위(고소득층) 808만 원으로 구분됩니다.
예를 들어, 소득 2~3분위에 속하는 사람은 연간 108만 원을 초과한 급여 의료비에 대해 초과분을 돌려받을 수 있습니다.
본인부담 상한액 기준과 소득분위
본인부담 상한액은 소득에 따라 차등 적용되며, 직장가입자와 지역가입자에 따라 기준이 달라집니다.
직장가입자의 경우 월 건강료 기준으로 소득 분위가 결정되며, 지역가입자는 소득, 재산, 자동차 등 종합적인 평가를 통해 결정됩니다.
이때, 요양병원에 120일 이상 입원한 경우 상한액이 조금 더 높게 책정됩니다.
예를 들어 1분위의 일반 상한액은 87만 원이지만, 요양병원 입원 120일을 초과한 경우 상한액이 138만 원으로 적용됩니다.
자신의 소득 분위와 상한액을 국민건강공단 홈페이지에서 확인할 수 있으며, 상한액을 초과한 금액은 환급 신청이 가능합니다.
환급신청방법: 사전급여와 사후급여
본인부담 상한제를 통한 환급 신청은 사전급여와 사후급여로 나뉩니다.
사전급여: 병원에서 발생한 초과 의료비를 공단이 직접 병원에 지급하는 방식입니다. 환자는 초과금에 대해 병원에서 부담하지 않고 자동으로 조정됩니다.
사후급여: 연간 누적된 의료비가 상한액을 초과한 경우, 공단에서 대상자에게 통지하고, 환급 신청을 받은 후 초과 금액을 지급하는 방식입니다.
사후급여는 매년 8월 말경 지급 대상자가 선정되며, 대상자는 본인의 계좌로 환급금을 받을 수 있습니다.
환급 신청은 국민건강홈페이지, 우편, 방문을 통해 가능하며, 치매나 중증 질환으로 인해 본인이 신청하지 못할 경우 가족이 대신 신청할 수도 있습니다.
본인부담 상한제와 실손의 관계
본인부담 상한제는 실손과 중복 보장이 되지 않습니다.
실손은 가입자가 실제 부담한 금액을 보상하기 때문에, 본인부담 상한제로 환급받은 금액은 실손보상에서 제외됩니다.
예를 들어, 본인부담 상한액을 초과해 463만 원을 환급받았다면, 실손에서 청구할 수 있는 금액은 실제 본인이 부담한 상한액 87만 원만 해당됩니다.
본인부담 상한제는 예기치 않은 의료비 부담을 줄여주는 제도로, 특히 고액 진료를 받은 경우 큰 도움이 됩니다.
본인부담 상한제를 통해 돌려받을 수 있는 의료비가 있는지 꼭 확인해보세요!
건강도 지키고, 가계 부담도 줄일 수 있는 기회를 놓치지 마세요.
